姓 名

性 别

出生年月

照

片

民 族

政治面貌

参加工作时 间

籍 贯

文化程度

技术职称

曾受何奖励

单位及职务

工

作

简

历

区、县（市）

人大常委会意见

年 月 日（盖章）

市人大常委会

审核意见

年 月 日（盖章）

先

进

工

作

事

迹